지 도 실 적 증 명 서

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종 목		육 상			발급번호			제 호
발급일자					발급부수			부
성 명					생년월일
주 소					소 속
용 도					제 출 처
수령방법 (FAX 또는 우편)					연 락 처
F A X
지 도 실 적
년 월 일	대 회 명		대회장소			종목	기록		등위	비고
기록대조확인 안 우 (인)				사무국장(전무이사) 김 호 (인)

위와 같이 도내대회에서 입상하였음을 증명함.

2018.    .

제주특별자치도육상연맹 회장